PAIF-Outil-14

FORMULAIRE CONFIDENTIEL D'ACCEUIL ET D'EVALUATION

Tous les champs sont nécessaires.

Identité de la cliente

Projet

Nom de la cliente

Adresse

Phone

Sexe

Nationalité

Année de naissance

Age à l'incident

Etat-civile

Date de l'échange

Responsable

Fiche_questionnaire_confidentiel_partie1

Fiche

Avec qui la cliente vit à présent ? (Donnez les noms, âge et la relation avec la suivante)

Occupation actuelles de la cliente.

Employée

Sans Emploi

Ménagère

Commerçante

Etudiante

Cultivatrice

Autres occupations

Pourquoi est-ce que la cliente est venue (En bref) ?

Support_recu_avant_paif

Fiche

La survivante a-t-elle reçu un support ou traitement avant de venir à PAIF

Si oui, Quoi

De Qui

Quand

Type d'appui:

Assistance médicale

Assistance juridique

Assistance psychosociale

Assistance économique

RAS

Documentation_assistance_medicale

Fiche

Au cas de violence sexuelle, Temps d'incident

Avant 72 heures

Après 72 heures

Si l'incident était le viol et qu'il a été déclaré dans une période d'urgence, la cliente avait-elle reçue les médicaments ci-apres ?

Oui

Non

PEP (anti HIV)

ECP

Si non, expliquez

Situation_securite

Fiche

La cliente sera-t-elle en sécurité après l'interview ?

Oui

Non

Si non, pourquoi ?

La cliente a-t-elle besoin d'accéderà la maison de transit ?

Oui

Non

Notification

David Belle

Jonathan Morris

Fredric Mitchell

David Belle

Glenn Jecobs

User Profile

David Belle

FORMULAIRE CONFIDENTIEL D'ACCEUIL ET D'EVALUATION

Projet

Nom de la cliente

Adresse

Phone

Sexe

Nationalité

Année de naissance

Age à l'incident

Etat-civile

Date de l'échange

Responsable

Fiche

Avec qui la cliente vit à présent ? (Donnez les noms, âge et la relation avec la suivante)

Occupation actuelles de la cliente.

Autres occupations

Pourquoi est-ce que la cliente est venue (En bref) ?

Fiche

Symptômes médicales.

Autres Symptômes

Symptômes Psychologiques.

Symptômes dépressives.

Symptômes intrusives.

Symptômes d'évitement.

Symptômes d'hyperstimulation.

Autres symptomes.

Autres

Fiche

Problèmes Sociaux.

Autres

Problèmes Economiques.

Autres

Fiche

Si oui, Quoi

De Qui

Quand

Type d'appui:

Fiche

Au cas de violence sexuelle, Temps d'incident

Si l'incident était le viol et qu'il a été déclaré dans une période d'urgence, la cliente avait-elle reçue les médicaments ci-apres ?

Si non, expliquez

Fiche

Est-il la première fois pour la cliente de faire face à une violence sexuelle ?

Si non, donnez les détails sur les précédents incidents de la violence sexuelle.

Qui:

Autres

Quoi:

Quand :

Fiche

La cliente sera-t-elle en sécurité après l'interview ?

Si non, pourquoi ?

La cliente a-t-elle besoin d'accéderà la maison de transit ?

Quelles actions doivent être ménées pour lui assurer la sécurité ?

Fiche

Quelles sont les besoins de la cliente (Urgent et à long terme) ?

Fiche

Planification pour l'assistance psycho-sociale

Action convenue entre APS et cliente

Intervenant/Personnes inclues dans l'action

Jusqu'à quand ?

Reférence à d'autres départements ou institutions

Autres

Fiche

Etat émotionnel de la cliente après interview

Autres

Autres observations

Date du prochain rendez-vous

Fiche

Date de récit

Date de l'incident

Lieu de l'incident

Localisation de l'incident